Информированное добровольное согласие

ООО "Косметологическая клиника Людмилы Власовой"

Информированное добровольное согласие

Ф.И.О. ………………………………………………………………проинформирован(а) о косметологической услуге, медицинской услуге(далее процедура), _____________________________________________

1. Цель, характер, способ, этапы проведения процедуры мне разъяснены. О возможных болевых ощущениях или других негативных реакциях при проведении отдельных манипуляций во время процедуры и в период реабилитации после нее я предупрежден(а).

2. Процедура проводится: с анестезией / без анестезии (нужное подчеркнуть)Вид анестезии_____________

с гистологическим исследованием материала:   да (подчеркнуть), нет (подчеркнуть)

с лабораторным исследованием материала (придатков кожи и волос): да(подчеркнуть), нет(подчеркнуть)

3. Я сообщил(а) врачу все известные мне сведения о себе: хронических и острых заболеваниях, перенесенных травмах;операциях;аллергических реакциях, в том числе на медицинские препараты.

Я предупрежден(а), что в случае неполной или недостоверной информации по указанным вопросам в результате проведения данной процедуры может наступить повреждение моего здоровья.

4. Мне разъяснена необходимость выполнения назначений и рекомендаций врача. Мне понятно, что нарушение врачебных рекомендаций и назначений может стать причиной или способствовать развитию местных и/или общих осложнений, отрицательно отразиться на общих результатах процедуры.

5. Я обязуюсь в реабилитационный период после процедуры незамедлительно информировать лечащего врача об ухудшении состояния здоровья, иных негативных проявлениях.

6. Мне даны ответы на все вопросы, возникшие у меня в связи с проведением вышеуказанной процедуры.

Исполнитель

Ф.И.О.                                                       ____________________                             «_____» _____________2017 г.

                                                                                 подпись  

С учетом сообщенных мне сведений, в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, я даю информированное добровольное согласие на проведение вышеуказанной процедуры с анестезией / без анестезии (нужное подчеркнуть).

Пациент

________________________              ___________________                       «_____» ___________2017 г.    

Ф.И.О.                                                                        подпись